Solicitud de Membresía Fundadora y Datos de Pago

Este formulario recopila los datos personales, del club y de pago necesarios para tramitar una solicitud de membresía fundadora en un club de oratoria.

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Tipo de solicitante

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Sí No

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Notas adicionales de accesibilidad

Tipo de membresía

Nuevo miembro Miembro que se reincorpora Miembro en transferencia Miembro doble

Número de club

Nombre del club

Ciudad del club

País del club

Estados Unidos Canadá Otro

Género - Otro (especifique)

¿Se identifica como no binario?

Sí No

¿Prefiere no especificar su género?

Sí No

Nombre completo

Nombre

Apellido

Nombre

Apellido

Fecha de transferencia (MM/AAAA)

Organización/A cargo de

Número de club anterior

Dirección línea 1 (máximo 35 caracteres)

Número de miembro

Dirección línea 2 (máximo 35 caracteres)

Ciudad

Estado o provincia

País

Código postal

Teléfono de casa

Teléfono móvil

Correo electrónico

Cuotas y tarifas de Toastmasters International

Entiendo la estructura de cuotas y tarifas indicada a continuación

Cuota de nuevo miembro (única vez)

Monto de cuota de nuevo miembro (US$)

Monto de cuota mensual (US$)

Cuota per cápita internacional

Monto de cuota internacional (US$)

Cuota del club

Monto total a pagar

Cuotas y tarifas internacionales US$ (de la línea 4 anterior) Cuota de nuevo miembro del club

US$45.00

Mes de inicio de la membresía: noviembre

Noviembre

Cuota prorrateada para noviembre (US$)

Mes de inicio de la membresía: diciembre

Diciembre

Cuota prorrateada para diciembre (US$)

Mes de inicio de la membresía: enero

Enero

Cuota prorrateada para enero (US$)

Mes de inicio de la membresía: febrero

Febrero

Cuota prorrateada para febrero (US$)

Quiero que mi membresía comience

Mes de inicio de la membresía: marzo

Marzo

Cuota prorrateada para marzo (US$)

Notas adicionales sobre el inicio de la membresía

Para este fin, marque la casilla correspondiente a los métodos de contacto aceptables

Correo electrónico Teléfono Correo postal Mensaje de texto

Para este fin, marque la casilla correspondiente a los métodos de contacto aceptables

Correo electrónico Teléfono Correo postal Mensaje de texto

Información de contacto adicional

Declaración de certificación del solicitante

Firma del solicitante

Firma aquí

Fecha (MM/DD/AAAA)

Declaración de certificación del oficial del club

Cargo del oficial del club

Firma del oficial del club

Firma aquí

Fecha (MM/DD/AAAA)

Correo electrónico del oficial del club

Teléfono del oficial del club

Aviso de la sección de pago

Esta sección la completa el solicitante y es solo para el pago a la Sede Mundial, el monto indicado en la línea 4 de la página 1. La Sede Mundial no cobra las cuotas del club.

Cheque o giro postal Tarjeta de crédito

Esta sección la completa el solicitante y es solo para el pago a la Sede Mundial, el monto indicado en la línea 4 de la página 1. La Sede Mundial no cobra las cuotas del club.

Autorizo este pago

Monto del pago (US$)

Monto adjunto (US$)

Número de cheque o giro postal

Pago con cheque o giro postal

Número de tarjeta

Fecha de vencimiento

Otro

Nombre en la tarjeta

Firma

Firma aquí

Reconozco que mi firma electrónica en este documento es legalmente equivalente a mi firma manuscrita.

Acepto

Dirección línea 1

Dirección línea 2

Ciudad, estado o provincia

País, código postal

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