Solicitação de Associação Fundadora e Informações de Pagamento

Este formulário reúne os dados pessoais, do clube e de pagamento necessários para processar uma solicitação de associação fundadora em um clube de oratória.

Usar este modelo

No diretório de conectores do Claude

Tipo de candidato

Você utiliza tecnologia assistiva (como um leitor de tela) para visualizar seus materiais educacionais?

Sim Não

Formato acessível preferido (se aplicável)

Notas adicionais de acessibilidade

Tipo de associação

Novo associado Associado em reintegração Associado em transferência Associado duplo

Número do clube

Nome do clube

Cidade do clube

País do clube

Estados Unidos Canadá Outro

Gênero - Outro (especifique)

Você se identifica como não binário?

Sim Não

Prefere não especificar seu gênero?

Sim Não

Nome completo

Nome

Sobrenome

Primeiro nome

Sobrenome

Data de transferência (MM/AAAA)

Organização/Aos cuidados de

Número do clube anterior

Endereço linha 1 (limite de 35 caracteres)

Número de associado

Endereço linha 2 (limite de 35 caracteres)

Cidade

Estado ou província

País

Código postal

Telefone residencial

Telefone celular

Endereço de e-mail

Taxas e mensalidades da Toastmasters International

Entendo a estrutura de taxas e mensalidades abaixo

Taxa de novo associado (única)

Valor da taxa de novo associado (US$)

Valor da mensalidade (US$)

Taxa per capita internacional

Valor da taxa internacional (US$)

Taxa do clube

Valor total a pagar

Taxas e mensalidades internacionais US$ (da linha 4 acima) Taxa de novo associado do clube

US$45.00

Mês de início da associação: novembro

Novembro

Valor da taxa proporcional para novembro (US$)

Mês de início da associação: dezembro

Dezembro

Valor da taxa proporcional para dezembro (US$)

Mês de início da associação: janeiro

Janeiro

Valor da taxa proporcional para janeiro (US$)

Mês de início da associação: fevereiro

Fevereiro

Valor da taxa proporcional para fevereiro (US$)

Quero que minha associação comece

Mês de início da associação: março

Março

Valor da taxa proporcional para março (US$)

Notas adicionais sobre o início da associação

Para essa finalidade, marque a caixa correspondente aos métodos de contato aceitáveis

E-mail Telefone Correio Mensagem de texto

Para essa finalidade, marque a caixa correspondente aos métodos de contato aceitáveis

E-mail Telefone Correio Mensagem de texto

Informações de contato adicionais

Declaração de certificação do candidato

Assinatura do candidato

Assine aqui

Data (MM/DD/AAAA)

Declaração de certificação do dirigente do clube

Cargo do dirigente do clube

Assinatura do dirigente do clube

Assine aqui

Data (MM/DD/AAAA)

E-mail do dirigente do clube

Telefone do dirigente do clube

Aviso da seção de pagamento

Esta seção é preenchida pelo candidato e destina-se apenas ao pagamento à Sede Mundial — o valor indicado na linha 4 da página 1. A Sede Mundial não cobra as taxas do clube.

Cheque ou vale postal Cartão de crédito

Esta seção é preenchida pelo candidato e destina-se apenas ao pagamento à Sede Mundial — o valor indicado na linha 4 da página 1. A Sede Mundial não cobra as taxas do clube.

Autorizo este pagamento

Valor do pagamento (US$)

Valor incluído (US$)

Número do cheque ou vale postal

Pagando com cheque ou vale postal

Número do cartão

Data de validade

Outro

Nome no cartão

Assinatura

Assine aqui

Reconheço que minha assinatura eletrônica neste documento é legalmente equivalente à minha assinatura manuscrita.

Concordo

Endereço linha 1

Endereço linha 2

Cidade, estado ou província

País, código postal

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