Solicitud de reembolso de cuenta HRA

Solicitud para recuperar gastos médicos pagados con cargo a una cuenta de reembolso de salud. La persona afiliada aporta sus datos de contacto y de su empleador, desglosa cada gasto elegible y firma la declaración con el importe total pedido. Quien administra las prestaciones recibe todo lo necesario para tramitar el pago en un solo envío.