Solicitud de retiro por motivos médicos

Estudiantes o empleados piden darse de baja por una enfermedad o lesión explicando el diagnóstico, los síntomas y el tratamiento previsto. Una sección final permite a la persona autorizada aprobar o rechazar el retiro.

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Fecha

Nombre completo

Nombre

Apellido

Número de identificación

Teléfono

Correo electrónico

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Último día de asistencia

Motivos del retiro

Fecha de la enfermedad o lesión

Diagnóstico médico

Síntomas que presenta

Descripción de la enfermedad o lesión

Suba la documentación médica (diagnóstico, pronóstico y plan de atención)

Máx. 10 MB por archivo

Duración del tratamiento

¿Es posible que la persona se reincorpore?

Sí No No estoy seguro

Fecha tentativa de regreso

Firma del solicitante

Firma aquí

Fecha de firma

Section

Estado de la solicitud

Aprobada Rechazada Pendiente

Fecha de aprobación o rechazo

Nombre de la persona autorizada

Nombre

Apellido

Firma de la persona autorizada

Firma aquí

Fecha de firma

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