Solicitação de afastamento por motivo médico

Estudantes ou funcionários pedem afastamento por doença ou lesão explicando o diagnóstico, os sintomas e o tratamento previsto. Uma seção final permite à pessoa autorizada aprovar ou negar o pedido.

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No diretório de conectores do Claude

Data

Nome completo

Nome

Sobrenome

Número de identificação

Telefone

E-mail

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Último dia de frequência

Motivos do afastamento

Data da doença ou lesão

Diagnóstico médico

Sintomas apresentados

Descrição da doença ou lesão

Envie a documentação médica (diagnóstico, prognóstico e plano de cuidados)

Máx. 10 MB por arquivo

Duração do tratamento

É possível que a pessoa retorne?

Sim Não Não tenho certeza

Data prevista de retorno

Assinatura do solicitante

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Data da assinatura

Section

Status da solicitação

Aprovada Negada Pendente

Data de aprovação ou recusa

Nome da pessoa autorizada

Nome

Sobrenome

Assinatura da pessoa autorizada

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Data da assinatura

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	Column 1	Column 2	Column 3
Row 1
Row 2