Avaliacao do domicilio para equipamentos de mobilidade

Fornecedores de cadeiras de rodas, scooters e equipamentos semelhantes verificam se a casa do paciente comporta o item. Tipo de moradia, acessibilidade, espaco de manobra e testes com o equipamento sao documentados. A assinatura do fornecedor registra a conclusao tecnica.

Usar este modelo

Section

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Endereco

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Selecione o tipo de equipamento de auxilio a mobilidade

Bengala Andador Cadeira de rodas manual Cadeira de rodas motorizada Scooter de mobilidade Cama hospitalar

Selecione o tipo de moradia

Casa unifamiliar Apartamento Casa movel Residencia assistida Condominio

A moradia e acessivel?

Sim, totalmente Parcialmente Nao

Responsavel pelos testes do equipamento

Nombre

Apellido

Section

Existem fatores como temperatura, layout, superficies ou obstaculos que impecam o uso do produto na casa do beneficiario?

Sim Nao Nao foi possivel determinar

Detalhe a situacao

Como fornecedor, declaro ter avaliado a residencia e concluo que ela comporta os seguintes equipamentos

Cadeira de rodas manual Cadeira de rodas motorizada Scooter ou veiculo motorizado Andador Nenhum dos anteriores

Data da avaliacao do domicilio

Assinatura do fornecedor

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