Evaluacion del domicilio para equipos de movilidad

Los proveedores de sillas de ruedas, scooters y otros equipos verifican si la vivienda del paciente puede recibirlos. Se documentan el tipo de casa, la accesibilidad, los espacios de maniobra y las pruebas realizadas con el equipo. La firma del proveedor deja constancia de la conclusion tecnica.

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Selecciona el tipo de equipo de asistencia para la movilidad

Baston Andador Silla de ruedas manual Silla de ruedas electrica Scooter de movilidad Cama hospitalaria

Selecciona el tipo de vivienda

Casa unifamiliar Apartamento Casa movil Residencia asistida Condominio

La vivienda es accesible?

Si, totalmente Parcialmente No

Responsable de las pruebas del equipo

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Section

Existen factores como temperatura, distribucion, superficies u obstaculos que impidan usar el producto en la vivienda del beneficiario?

Si No No es posible determinarlo

Detalla la situacion

Como proveedor, declaro haber evaluado la vivienda y concluyo que admite los siguientes equipos

Silla de ruedas manual Silla de ruedas electrica Scooter o vehiculo electrico Andador Ninguno de los anteriores

Fecha de la evaluacion del domicilio

Firma del proveedor

Firma aquí

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