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Consentimento para tratamento IPL M22

Clínicas estéticas usam este formulário antes de aplicar luz intensa pulsada com o equipamento M22. O paciente aceita os riscos e cuidados do tratamento, autoriza ou não as fotos e responde a um breve histórico médico sobre medicamentos, alergias e procedimentos anteriores.

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Página 1

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Telefone*

Autorizo o técnico a realizar os tratamentos em mim*

Concordo Não concordo

Entendo que a exposição ao sol ou bronzeamento contraria os cuidados pré e pós e pode aumentar o risco de complicações*

Concordo Não concordo

Página 2

Entendo que há uma chance rara de efeitos colaterais ou complicações graves, como manchas ou cicatrizes permanentes, e que seguir as orientações ajuda a reduzi-la*

Concordo Não concordo

O procedimento, seus benefícios e riscos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram respondidas*

Concordo Não concordo

Entendo que os resultados variam de pessoa para pessoa e que não é possível prever minha resposta nem o número de sessões*

Concordo Não concordo

Os cuidados pré e pós foram explicados e estão claros para mim*

Concordo Não concordo

Entendo os efeitos de curto prazo listados abaixo e concordo em seguir as orientações correspondentes*

Concordo Não concordo

Efeitos de curto prazo

Concordo em revisar com meu técnico a lista de verificação pré-IPL e fornecer dados precisos e atualizados*

Concordo Não concordo

Lista de verificação pré-tratamento

Página 3

Autorizo fotos para documentar minha evolução, guardadas apenas no meu prontuário*

Concordo Não concordo

Autorizo o uso discreto das fotos em educação médica ou publicações sem revelar minha identidade*

Concordo Não concordo

Marque o que se aplica

Gravidez ou amamentação Medicamentos fotossensibilizantes Bronzeamento recente Doença de pele ativa Diabetes Epilepsia Nenhuma

Outros medicamentos em uso

Depilação anterior na área (outro IPL/laser, cera, eletrólise etc.)?*

Sim Não

Notou alguma mudança (cor, tamanho, textura ou borda) na lesão a ser tratada?*

Sim Não

Há pelos na área que não devem ser removidos?*

Sim Não

Procedimentos anteriores na pele da área (botox, preenchimentos, peelings etc.)?*

Sim Não

Página 4

Toma aspirina ou anticoagulantes?*

Sim Não

Você tem hematomas com facilidade?*

Sim Não

Tem alergias conhecidas?*

Sim Não

Se sim, liste suas alergias

Declaração final do paciente

Nome do paciente (letra de forma)*

Assinatura do paciente*

Assine aqui

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