Inicio / Plantillas/ Salones y spas/ Consentimiento para tratamiento IPL M22

Consentimiento para tratamiento IPL M22

Las clínicas estéticas lo usan antes de aplicar luz pulsada intensa con el equipo M22. El paciente acepta los riesgos y cuidados del tratamiento, autoriza o no las fotografías y responde un breve historial médico sobre medicamentos, alergias y procedimientos previos.

Usar esta plantilla

¿Ya tienes cuenta? Inicia sesión

En el directorio de conectores de Claude

Página 1

Nombre*

Nombre

Apellido

Dirección*

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Fecha de nacimiento*

Correo electrónico*

Teléfono*

Autorizo al técnico médico a realizarme los tratamientos*

Acepto No acepto

Entiendo que exponerme al sol o broncearme va en contra de los cuidados previos y posteriores y puede aumentar el riesgo de complicaciones*

Acepto No acepto

Página 2

Entiendo que existe una posibilidad poco frecuente de efectos secundarios o complicaciones graves, como manchas o cicatrices permanentes, y que seguir las indicaciones ayuda a reducirla*

Acepto No acepto

Me explicaron el procedimiento, sus beneficios y riesgos, y respondieron todas mis preguntas*

Acepto No acepto

Entiendo que los resultados varían en cada persona y que no es posible predecir mi respuesta ni el número de sesiones necesarias*

Acepto No acepto

Los cuidados previos y posteriores me fueron explicados y los tengo claros*

Acepto No acepto

Entiendo los efectos a corto plazo que se indican abajo y acepto seguir las pautas correspondientes*

Acepto No acepto

Efectos a corto plazo

Acepto revisar con mi técnico la lista de verificación previa al IPL y aportar datos precisos y actualizados*

Acepto No acepto

Lista de verificación previa al tratamiento

Página 3

Acepto que se tomen fotografías para documentar mi evolución, guardadas solo en mi expediente médico*

Acepto No acepto

Acepto que las fotografías se usen con discreción en educación médica o publicaciones sin revelar mi identidad*

Acepto No acepto

Marque lo que corresponda

Embarazo o lactancia Medicamentos fotosensibilizantes Bronceado reciente Afección activa de la piel Diabetes Epilepsia Ninguna

Otros medicamentos que toma actualmente

¿Tratamientos previos de depilación en la zona (otro IPL o láser, cera, electrólisis, etc.)?*

Sí No

¿Ha notado cambios (color, tamaño, textura o borde) en la lesión a tratar?*

Sí No

¿Hay vello en la zona que no deba eliminarse?*

Sí No

¿Procedimientos previos en la piel de la zona (bótox, rellenos, peelings, etc.)?*

Sí No

Página 4

¿Toma aspirina o anticoagulantes?*

Sí No

¿Le salen moretones con facilidad?*

Sí No

¿Tiene alergias conocidas?*

Sí No

Si respondió que sí, indique sus alergias

Declaración final del paciente

Nombre del paciente en letra de molde*

Firma del paciente*

Firma aquí

Fecha*

Plantillas relacionadas

Formulario de Consentimiento de Donante de Sangre Salud Formulario de Consentimiento de Transporte de la Iglesia Iglesias Formulario de Consentimiento de Viaje para Menores Consentimientos Formulario de Consentimiento del Cliente Servicios

Ver todas las plantillas de consentimientos →