Ficha de admissão, entrevista e revisão de qualidade

Ficha completa de admissão para centros de preparação gratuita de impostos: dados pessoais e do domicílio, fontes de renda, despesas, acontecimentos de vida e preferências de restituição. O voluntário certificado percorre a ficha com o contribuinte antes de preparar e revisar a declaração.

Usar este modelo

Aviso de privacidade

Parte I – Suas informações pessoais

1. Seu nome

Inicial do nome do meio

Sobrenome

Telefone durante o dia

Você é cidadão dos EUA?

Sim Não

2. Nome do seu cônjuge

Inicial do nome do meio do cônjuge

Sobrenome do cônjuge

Telefone do cônjuge durante o dia

Seu cônjuge é cidadão dos EUA?

Sim Não

3. Endereço de correspondência

Número do apartamento

Cidade

Estado

Código postal

4. Sua data de nascimento

5. Seu cargo

6. Marque tudo o que se aplica a você

a. Estudante em tempo integral

Sim Não

b. Total e permanentemente incapacitado

Sim Não

c. Legalmente cego

Sim Não

7. Data de nascimento do seu cônjuge

8. Cargo do seu cônjuge

9. Marque tudo o que se aplica ao seu cônjuge

a. Estudante em tempo integral

Sim Não

b. Total e permanentemente incapacitado

Sim Não

c. Legalmente cego

Sim Não

10. Alguém pode declarar você ou seu cônjuge como dependente?

Sim Não Não tenho certeza

11. Você, seu cônjuge ou dependentes sofreram roubo de identidade fiscal ou receberam um PIN de proteção de identidade?

Sim Não Não tenho certeza

1. Em 31 de dezembro de 2020, qual era seu estado civil?

Responda apenas se você foi casado ou separado durante o ano

a. Se casado, você se casou em 2020?

Sim Não

b. Você morou com seu cônjuge em algum momento dos últimos seis meses de 2020?

Sim Não

Data do decreto final de divórcio

Data do decreto de pensão separada

Ano do falecimento do cônjuge

Se precisar de mais espaço

Vou anexar uma folha adicional Não preciso de mais espaço

1. (B) Salários (Formulário W-2)? Em caso afirmativo, quantos empregos você teve no ano passado?

15. (B) Outras rendas (apostas, loteria, prêmios, júri, moeda virtual, Sch K-1, royalties, renda do exterior)? Especifique

1. (B) Pensão alimentícia ou manutenção separada? Em caso afirmativo, você tem o número de seguro social do beneficiário?

Sim Não Não tenho certeza

2. Se você contribuiu para uma conta de aposentadoria, selecione o tipo de conta

IRA tradicional Roth IRA Plano 401(k) Plano 403(b) SEP IRA Outra conta de aposentadoria

4. Você possui algum dos seguintes?

Conta de poupança para saúde Deduções detalhadas Juros de empréstimo estudantil Doações a instituições de caridade Nenhum destes

4. (B) O Earned Income Credit, Child Tax Credit ou American Opportunity Credit foi negado em ano anterior? Se sim, qual ano fiscal?

7. (B) Você fez pagamentos estimados de imposto ou aplicou a restituição do ano anterior? Em caso afirmativo, quanto?

1. Endereço de e-mail (opcional; não será usado para contatos do Internal Revenue Service)

2. Fundo de campanha eleitoral presidencial: marque se deseja destinar US$ 3 (seu imposto ou restituição não muda)

Somente o contribuinte Somente o cônjuge Ambos Nenhum

Parte VII – Preferências de restituição e pagamento

Depósito direto

Depósito direto na minha conta Cheque em papel Não espero restituição

b. Para comprar títulos de poupança dos EUA

Sim Não

c. Para dividir sua restituição entre contas diferentes

Sim Não

4. Se você tiver saldo devedor, deseja pagar diretamente da sua conta bancária?

Sim Não

5. Você morou em uma área declarada área federal de desastre?

Sim Não

5. Se sim, onde?

6. Você ou seu cônjuge receberam uma carta do IRS?

Sim Não

Se você recebeu uma carta do IRS, leve-a ao atendimento

7. Você consegue manter uma conversa em inglês, entendendo e falando?

Muito bem Bem Não muito bem Nada

8. Você consegue ler um jornal ou um livro em inglês?

Muito bem Bem Não muito bem Nada

9. Você ou algum membro da sua casa tem alguma deficiência?

Sim Não Prefiro não responder

10. Você ou seu cônjuge é veterano das Forças Armadas dos EUA?

Sim Não Prefiro não responder

11. Sua raça

Indígena americano ou nativo do Alasca Asiático Negro ou afro-americano Nativo do Havaí ou das ilhas do Pacífico Branco Prefiro não responder

12. Raça do seu cônjuge

Indígena americano ou nativo do Alasca Asiático Negro ou afro-americano Nativo do Havaí ou das ilhas do Pacífico Branco Prefiro não responder

13. Sua etnia

Hispânico ou latino Não hispânico nem latino Prefiro não responder

14. Etnia do seu cônjuge

Hispânico ou latino Não hispânico nem latino Prefiro não responder

Comentários adicionais

Consentimento para divulgar suas informações fiscais

Consentimento para o uso das suas informações fiscais

Autorização de assinatura eletrônica

Declaração de exatidão do contribuinte

Assinaturas do contribuinte

Nome em letra de forma do contribuinte principal

Assinatura do contribuinte principal

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Data

Nome em letra de forma do contribuinte secundário

Assinatura do contribuinte secundário

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Data

Seção reservada ao voluntário certificado

Modelos relacionados

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