Formulário Biográfico da Criança

Um formulário de admissão extenso para consultórios de terapia infantil, reunindo o histórico familiar, de desenvolvimento, acadêmico e emocional da criança.

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Nome

Nombre

Apellido

Número de identificação do cliente

Data de nascimento do cliente

Idade do cliente

Número de celular do cliente

E-mail do cliente

Escola (criança menor de idade)

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Motivo da terapia ou avaliação

Dificuldades emocionais ou comportamentais Dificuldades acadêmicas Preocupações de desenvolvimento Problemas familiares Outro

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Idioma falado em casa

Espanhol Inglês Português Outro

Nome, idade e série de todos os irmãos

Se divorciados, com quem os filhos residem?

Nombre

Apellido

Dificuldades atuais

Peso ao nascer

Idade em meses

Em quais creches e/ou escolas primárias seu filho(a) estudou? (indique os anos)

Como seu filho(a) se adaptou à escola na primeira vez que frequentou?

Essa atitude já mudou por algum motivo?

Forneça mais detalhes

Quais são as dificuldades acadêmicas atuais do seu filho(a)?

Se sim, em qual(is) matéria(s)?

Seu filho(a) faz ou já fez outra terapia?

Sim, faz outra terapia

Seu filho(a) tem dificuldades com?

A fala As habilidades motoras As habilidades sociais A atenção Outra

Se sim, explique com mais detalhes.

Em geral, descreva os pontos fortes do seu filho(a):

Em geral, descreva as vulnerabilidades do seu filho(a):

Em geral, descreva as estratégias de enfrentamento do seu filho(a):

Selecione as características de personalidade que mais se aplicam ao seu filho(a). Selecione pelo menos 3.

Quem você considera fazer parte da rede de apoio do seu filho(a)? (amizades próximas, etc.)

Como seu filho(a) reage à disciplina em casa?

Como seu filho(a) reage à disciplina imposta por outras pessoas?

Como seu filho(a) passa o tempo livre?

Como vocês passam o tempo livre em família?

Qual é a profissão de cada um dos pais?

Nome e dosagem do medicamento

Forneça informações sobre os padrões de sono, apetite, níveis de energia, concentração e atenção do seu filho(a). Há algo que o preocupe nessas áreas?

Como você descreveria seu filho(a) em relação às suas emoções e sentimentos predominantes atualmente?

Seu filho(a) tem algum medo do qual você tenha conhecimento? Se sim, quais são?

Seu filho(a) apresenta sinais de ansiedade? Se sim, o que você acredita que a causa?

Selecione quais das seguintes situações se aplicam atualmente ao seu filho(a):

Pesadelos Enurese (fazer xixi na cama) Birras Isolamento social Agressividade

Explique com mais detalhes

Se sim, explique com mais detalhes.

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