Formulario Biográfico del Menor

Un formulario de admisión extenso para consultorios de terapia infantil, que reúne antecedentes familiares, del desarrollo, académicos y emocionales del menor.

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Nombre

Apellido

Número de identificación del cliente

Fecha de nacimiento del cliente

Edad del cliente

Número de celular del cliente

Correo electrónico del cliente

Escuela (menor de edad)

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Motivo de la terapia o evaluación

Dificultades emocionales o de conducta Dificultades académicas Preocupaciones del desarrollo Problemas familiares Otro

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Idioma que se habla en casa

Español Inglés Portugués Otro

Nombre, edad y grado de todos los hermanos

Si están divorciados, ¿con quién residen los hijos?

Nombre

Apellido

Dificultades actuales

Peso al nacer

Edad en meses

¿A qué guardería o escuela primaria asistió su hijo/a? (indique los años)

¿Cómo se adaptó su hijo/a a la escuela la primera vez que asistió?

¿Esta actitud ha cambiado alguna vez por algún motivo?

Proporcione más detalles

¿Cuáles son las dificultades académicas actuales de su hijo/a?

Si es así, ¿en qué materia(s)?

¿Su hijo/a asiste o asistió a alguna otra terapia?

Sí, asiste a otra terapia

¿Su hijo/a tiene dificultades con?

El habla Las habilidades motoras Las habilidades sociales La atención Otra

Si respondió que sí, explique con más detalle.

En general, describa las fortalezas de su hijo/a:

En general, describa las vulnerabilidades de su hijo/a:

En general, describa las estrategias de afrontamiento de su hijo/a:

Seleccione las características de personalidad que mejor describen a su hijo/a. Seleccione al menos 3.

¿Quién considera que forma parte de la red de apoyo de su hijo/a? (amistades cercanas, etc.)

¿Cómo responde su hijo/a a la disciplina en casa?

¿Cómo responde su hijo/a a la disciplina impuesta por otras personas?

¿Cómo pasa su hijo/a el tiempo libre?

¿Cómo pasan el tiempo libre en familia?

¿A qué se dedican ambos padres?

Nombre y dosis del medicamento

Brinde información sobre los patrones de sueño, apetito, niveles de energía, concentración y atención de su hijo/a. ¿Hay algo que le preocupe en estas áreas?

¿Cómo describiría a su hijo/a en cuanto a sus emociones y sentimientos predominantes en la actualidad?

¿Su hijo/a tiene algún temor del que usted tenga conocimiento? En caso afirmativo, ¿cuáles son?

¿Su hijo/a muestra señales de ansiedad? En caso afirmativo, ¿qué cree que la provoca?

Seleccione cuáles de las siguientes situaciones se aplican actualmente a su hijo/a:

Pesadillas Enuresis (orinarse en la cama) Berrinches Aislamiento social Agresividad

Explique con más detalle

Si respondió que sí, explique con más detalle.

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