Formulário de Agendamento e Triagem para Contracepção

Reúne o histórico médico e as preferências da paciente antes da consulta de contracepção para agilizar o atendimento.

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Nome completo

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Médico de atenção primária ou de saúde da mulher

Informações de contato do médico

Um resumo da sua consulta será enviado ao seu médico, se você autorizar

Método(s) contraceptivo(s) que você usa atualmente:

Método(s) contraceptivo(s) que deseja nesta consulta:

Alergias (informe cada medicamento e sua reação)

Histórico de contracepção (informe cada método utilizado e sua experiência com ele)

Consulta

Data

Hora

Você já fez uma histerectomia?

Sim Não

Você teve relações sexuais sem proteção nos últimos 5 dias?

Sim Não

Você acha que pode estar grávida atualmente?

Sim Não

Você se absteve de relações sexuais ou usou um método contraceptivo confiável desde o seu último período?

Sim Não

Você teve um aborto espontâneo ou induzido nos últimos 7 dias?

Sim Não

Você deu à luz nos últimos 6 meses?

Sim Não

Você está amamentando um bebê atualmente?

Sim Não

Você fuma cigarros?

Sim Não

Você tem ou já teve câncer de mama?

Sim Não

Algum profissional de saúde já lhe disse para não tomar hormônios?

Sim Não

Você tem sangramento vaginal de causa desconhecida?

Sim Não

Você tem enxaquecas ou dores de cabeça tão fortes que causam náusea, perda de visão, sensibilidade à luz ou dormência?

Sim Não

Você já fez cirurgia bariátrica ou de redução de estômago?

Sim Não

Você tem ou já teve hepatite, doença hepática, câncer de fígado, doença da vesícula biliar ou icterícia (pele ou olhos amarelados)?

Sim Não

Você tem diabetes?

Sim Não

Você tem pressão alta ou colesterol alto?

Sim Não

Você já teve um ataque cardíaco, AVC ou foi diagnosticado com alguma doença cardíaca?

Sim Não

Você já teve um coágulo sanguíneo na perna ou no pulmão?

Sim Não

Algum profissional de saúde já lhe disse que você tem alto risco de desenvolver um coágulo sanguíneo na perna ou no pulmão?

Sim Não

Você passou por uma cirurgia de grande porte recentemente ou planeja passar nas próximas 4 semanas?

Sim Não

Você tem lúpus, artrite reumatoide ou algum distúrbio sanguíneo?

Sim Não

Você toma medicamentos para convulsões, tuberculose ou HIV?

Sim Não

Se sim, liste os medicamentos aqui.

Você tem outros problemas de saúde ou toma outros medicamentos, incluindo ervas ou suplementos?

Sim Não

Se sim, liste-os aqui.

Declaração de consentimento

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