Formulario de Cita y Evaluación para Anticoncepción

Recopila el historial médico y las preferencias de una paciente antes de su cita de anticoncepción para agilizar la consulta.

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Nombre completo

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Fecha de hoy

Correo electrónico

Número de teléfono

Médico de atención primaria o de salud de la mujer

Información de contacto del médico

Un resumen de su visita se enviará a su médico, si usted lo autoriza

Método(s) anticonceptivo(s) que utiliza actualmente:

Método(s) anticonceptivo(s) que desea en esta visita:

Alergias (indique cada medicamento y su reacción)

Historial de anticoncepción (indique cada método utilizado y su experiencia con él)

Cita

Fecha

Hora

¿Se ha realizado una histerectomía?

Sí No

¿Ha tenido relaciones sexuales sin protección en los últimos 5 días?

Sí No

¿Cree que podría estar embarazada actualmente?

Sí No

¿Se ha abstenido de tener relaciones sexuales o ha usado un método anticonceptivo confiable desde su último período?

Sí No

¿Ha tenido un aborto espontáneo o inducido en los últimos 7 días?

Sí No

¿Ha dado a luz en los últimos 6 meses?

Sí No

¿Actualmente está amamantando a un bebé?

Sí No

¿Fuma cigarrillos?

Sí No

¿Tiene o ha tenido cáncer de mama?

Sí No

¿Algún profesional de la salud le ha indicado que no debe tomar hormonas?

Sí No

¿Presenta sangrado vaginal de causa desconocida?

Sí No

¿Sufre migrañas o dolores de cabeza tan fuertes que le producen náuseas, pérdida de visión, sensibilidad a la luz o entumecimiento?

Sí No

¿Se ha realizado cirugía bariátrica o de reducción de estómago?

Sí No

¿Tiene o ha tenido hepatitis, enfermedad hepática, cáncer de hígado, enfermedad de la vesícula biliar o ictericia (piel u ojos amarillos)?

Sí No

¿Tiene diabetes?

Sí No

¿Tiene presión arterial alta o colesterol alto?

Sí No

¿Ha tenido un ataque cardíaco, un derrame cerebral o le han diagnosticado alguna enfermedad cardíaca?

Sí No

¿Ha tenido un coágulo de sangre en la pierna o en el pulmón?

Sí No

¿Algún profesional de la salud le ha indicado que tiene un alto riesgo de desarrollar un coágulo de sangre en la pierna o en el pulmón?

Sí No

¿Se ha sometido a una cirugía mayor recientemente o planea hacerlo en las próximas 4 semanas?

Sí No

¿Tiene lupus, artritis reumatoide o algún trastorno sanguíneo?

Sí No

¿Toma medicamentos para convulsiones, tuberculosis o VIH?

Sí No

Si respondió sí, indique los medicamentos aquí.

¿Tiene otros problemas médicos o toma otros medicamentos, incluidos hierbas o suplementos?

Sí No

Si respondió sí, indíquelos aquí.

Declaración de consentimiento

Firma

Firma aquí

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