Início / Modelos/ Saúde/ Formulário de Alta Hospitalar COVID-19

Formulário de Alta Hospitalar COVID-19

Um registro clínico que documenta a alta, transferência ou óbito de um paciente com COVID-19, incluindo complicações, tratamentos e medicamentos administrados durante a internação.

Usar este modelo

Já tem conta? Entre

ID do hospital

Tipo

Alta Transferência Óbito

Data de alta/transferência/óbito

Nome do paciente

Nombre

Apellido

Data de nascimento

O paciente apresentou alguma das seguintes complicações durante a internação?

Insuficiência respiratória Sepse Lesão renal aguda Nenhuma

Foram testados outros patógenos durante a internação?

Influenza VSR Outro Nenhum

Se houver, forneça mais detalhes

O paciente recebeu algum dos seguintes tratamentos durante a internação?

Ventilação mecânica Internação em UTI Terapia antiviral Nenhum

Se selecionou algum dos tratamentos acima, forneça mais detalhes (data de início e fim, duração, etc.)

Foi administrado algum dos seguintes medicamentos durante a internação ou na alta?

Antibióticos Antivirais Corticosteroides Nenhum

Se algum medicamento foi administrado, forneça mais detalhes (dose diária, tipo, nome do medicamento, via, etc.)

Capacidade de autocuidado na alta em comparação com antes da doença

Melhorou Sem alterações Piorou

O paciente necessitou de alguma das seguintes intervenções?

Oxigenoterapia?

Sim Não

Diálise/tratamento renal?

Sim Não

Outra intervenção ou procedimento?

Sim Não

Forneça mais detalhes

Nome da instituição para a qual foi transferido

Modelos relacionados

Agendamento de exames laboratoriais Saúde Apêndice C da Seção 1910.134: Questionário de Avaliação Médica para Uso de Respiradores da OSHA (Obrigatório) Saúde Autorização de liberação de prontuário médico Saúde Avaliação de cuidado domiciliar Saúde