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Formulario de Alta Hospitalaria COVID-19

Un registro clínico que documenta el alta, traslado o fallecimiento de un paciente con COVID-19, incluyendo complicaciones, tratamientos y medicación recibida durante la hospitalización.

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ID del hospital

Tipo

Alta Traslado Fallecimiento

Fecha de alta/traslado/fallecimiento

Nombre del paciente

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

¿El paciente presentó alguna de las siguientes complicaciones durante la hospitalización?

Insuficiencia respiratoria Sepsis Daño renal agudo Ninguna

¿Se realizaron pruebas de otros patógenos durante el ingreso?

Influenza Virus sincitial respiratorio (VSR) Otro Ninguno

Si corresponde, proporcione más detalles

¿El paciente recibió alguno de los siguientes tratamientos durante la hospitalización?

Ventilación mecánica Ingreso a UCI Terapia antiviral Ninguno

Si seleccionó alguno de los tratamientos anteriores, proporcione más detalles (fecha de inicio y fin, duración, etc.)

¿Se administró alguno de los siguientes medicamentos durante la hospitalización o al alta?

Antibióticos Antivirales Corticosteroides Ninguno

Si se administró algún medicamento, proporcione más detalles (dosis diaria, tipo, nombre del medicamento, vía, etc.)

Capacidad de autocuidado al alta en comparación con antes de la enfermedad

Mejoró Sin cambios Empeoró

¿El paciente requirió alguna de las siguientes intervenciones?

¿Oxigenoterapia?

Sí No

¿Diálisis o tratamiento renal?

Sí No

¿Otra intervención o procedimiento?

Sí No

Proporcione más detalles

Nombre de la institución a la que fue trasladado

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