Formulário de Autoavaliação de Coronavírus

Um questionário de autoavaliação que ajuda os pacientes a avaliar seu risco de exposição e sintomas de COVID-19, incluindo os dados de um contato de emergência para acompanhamento.

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No diretório de conectores do Claude

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País/localização no momento de preencher este formulário

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Endereço

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Você esteve em algum dos países afetados pela COVID-19 nos últimos 14 dias?

Sim Não

Especifique as cidades/países visitados nos últimos 14 dias.

Você teve contato próximo com um caso confirmado de coronavírus?

Sim Não

Você está atualmente com sintomas (tosse, falta de ar, febre)?

Sim Não

Especifique os detalhes dos sintomas

Nome do contato de emergência

Nome

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Telefone do contato de emergência

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