Apêndice C da Seção 1910.134: Questionário de Avaliação Médica para Uso de Respiradores da OSHA (Obrigatório)

Nome do empregador

Instalação ou local

Número de funcionário do Capitol Medical Service

Data de hoje

Sua idade (anos completos)

Sexo

Masculino Feminino

Sua altura em POLEGADAS

Seu cargo

Um número de telefone onde o profissional de saúde possa contatá-lo para revisar este questionário

O melhor horário para ligar para esse número

Seu empregador informou como entrar em contato com o profissional de saúde que revisará este questionário?

Sim Não

Marque o tipo de respirador que você usará (pode marcar mais de uma categoria)

Respirador purificador de ar Respirador purificador de ar motorizado (PAPR) Respirador de ar mandado (suprido) Aparelho de respiração autônomo (SCBA)

Já usou um respirador anteriormente?

Sim Não

Se respondeu “sim”, indique qual(is) tipo(s)

Histórico de saúde e hábitos

1. Atualmente fuma tabaco ou fumou tabaco no último mês?

Sim Não

Você tem atualmente alguma das seguintes condições?

Convulsões

Sim Não

Diabetes (doença do açúcar)

Sim Não

Reações alérgicas que interferem na respiração

Sim Não

Claustrofobia (medo de espaços fechados)

Sim Não

Dificuldade para sentir cheiros

Sim Não

Você já teve algum dos seguintes problemas pulmonares?

Asbestose

Sim Não

Asma

Sim Não

Bronquite crônica

Sim Não

Enfisema

Sim Não

Pneumonia

Sim Não

Tuberculose

Sim Não

Silicose

Sim Não

Pneumotórax (colapso pulmonar)

Sim Não

Câncer de pulmão

Sim Não

Costelas fraturadas

Sim Não

Alguma lesão ou cirurgia no tórax

Sim Não

Qualquer outro problema pulmonar que já lhe tenham informado

Sim Não

Você teve algum dos seguintes sintomas?

Falta de ar

Sim Não

Falta de ar ao caminhar rápido em terreno plano ou subir uma inclinação leve

Sim Não

Falta de ar ao caminhar com outras pessoas em ritmo normal em terreno plano

Sim Não

Precisar parar para recuperar o fôlego ao caminhar no seu próprio ritmo em terreno plano

Sim Não

Falta de ar ao se lavar ou se vestir

Sim Não

Falta de ar que interfere no seu trabalho

Sim Não

Tosse com catarro (escarro espesso)

Sim Não

Tosse que o acorda de madrugada

Sim Não

Tosse que ocorre principalmente quando está deitado

Sim Não

Tosse com sangue no último mês

Sim Não

Chiado ao respirar

Sim Não

Chiado que interfere no seu trabalho

Sim Não

Dor no peito ao respirar profundamente

Sim Não

Qualquer outro sintoma que acredite estar relacionado a problemas pulmonares

Sim Não

Você já teve algum dos seguintes problemas cardíacos?

Ataque cardíaco

Sim Não

Derrame (AVC)

Sim Não

Angina

Sim Não

Insuficiência cardíaca

Sim Não

Inchaço nas pernas ou nos pés (não causado por caminhar)

Sim Não

Arritmia cardíaca (batimentos irregulares)

Sim Não

Pressão alta

Sim Não

Qualquer outro problema cardíaco que já lhe tenham informado

Sim Não

Você teve algum dos seguintes sintomas de problemas cardíacos ou circulatórios?

Dor ou aperto frequente no peito

Sim Não

Dor ou aperto no peito durante atividade física

Sim Não

Dor ou aperto no peito que interfere no seu trabalho

Sim Não

Nos últimos dois anos, notou seu coração falhar ou pular uma batida?

Sim Não

Azia ou indigestão não relacionada à alimentação

Sim Não

Qualquer outro sintoma relacionado a problemas cardíacos ou circulatórios

Sim Não

Um médico já lhe disse que você tem algum dos seguintes?

Problemas respiratórios ou pulmonares

Sim Não

Problemas cardíacos

Sim Não

Pressão arterial

Sim Não

Convulsões

Sim Não

Você teve algum dos seguintes ao usar um respirador?

Irritação nos olhos

Sim Não

Alergias ou erupções na pele

Sim Não

Ansiedade

Sim Não

Fraqueza ou fadiga geral

Sim Não

Qualquer outro problema que interfira no uso do respirador

Sim Não

8. Gostaria de conversar com o profissional de saúde que revisará este questionário sobre suas respostas?

Sim Não

Histórico de visão

10. Já perdeu a visão em algum dos olhos (temporária ou permanentemente)?

Sim Não

Você tem atualmente algum dos seguintes?

Usa lentes de contato

Sim Não

Usa óculos

Sim Não

Daltonismo

Sim Não

Qualquer outro problema ocular ou de visão

Sim Não

12. Já sofreu alguma lesão nos ouvidos, incluindo tímpano perfurado?

Sim Não

Você tem atualmente algum dos seguintes?

Dificuldade para ouvir

Sim Não

Usa aparelho auditivo

Sim Não

Qualquer outro problema auditivo ou do ouvido

Sim Não

14. Já sofreu alguma lesão nas costas?

Sim Não

Você tem atualmente algum dos seguintes?

Fraqueza nos braços, mãos, pernas ou pés

Sim Não

Dor nas costas

Sim Não

Dificuldade para movimentar completamente os braços e as pernas

Sim Não

Dor ou rigidez ao se inclinar para frente ou para trás pela cintura

Sim Não

Dificuldade para movimentar completamente a cabeça para cima ou para baixo

Sim Não

Dificuldade para movimentar completamente a cabeça de um lado para o outro

Sim Não

Dificuldade para dobrar os joelhos

Sim Não

Dificuldade para se agachar até o chão

Sim Não

Subir um lance de escadas ou uma escada portátil carregando mais de 11 kg (25 lbs)

Sim Não

Qualquer outro problema muscular ou esquelético que interfira no uso do respirador

Sim Não

Ambiente de trabalho

1. No seu trabalho atual, você trabalha em grandes altitudes (acima de 1.500 metros) ou em um local com níveis de oxigênio abaixo do normal?

Sim Não

Se respondeu “sim”, sente tontura, falta de ar, palpitações ou outros sintomas ao trabalhar nessas condições?

Sim Não

No trabalho ou em casa, você já foi exposto a solventes perigosos, produtos químicos perigosos no ar ou teve contato da pele com produtos químicos perigosos?

Sim Não

Se respondeu “sim”, indique os nomes dos produtos químicos, se souber

Você já foi exposto a algum dos seguintes no trabalho?

Amianto

Sim Não

Sílica (por exemplo, em jateamento de areia)

Sim Não

Tungstênio/cobalto (por exemplo, ao esmerilhar ou soldar este material)

Sim Não

Berílio

Sim Não

Alumínio

Sim Não

Carvão (por exemplo, mineração)

Sim Não

Ferro

Sim Não

Estanho

Sim Não

Ambientes empoeirados

Sim Não

Qualquer outra exposição perigosa

Sim Não

Se respondeu “sim”, descreva essas exposições

4. Liste qualquer segundo emprego ou negócio paralelo que você tenha

5. Liste suas ocupações anteriores

6. Liste seus passatempos atuais e anteriores

7. Você já serviu nas forças armadas?

Sim Não

Se respondeu “sim”, foi exposto a agentes biológicos ou químicos (durante treinamento ou combate)?

8. Já trabalhou em uma equipe de materiais perigosos (HAZMAT)?

Sim Não

9. Além dos medicamentos para problemas respiratórios, pulmonares, cardíacos, pressão e convulsões mencionados anteriormente, você está tomando algum outro medicamento por qualquer motivo (incluindo os de venda livre)?

Sim Não

Se respondeu “sim”, indique os nomes dos medicamentos, se souber

Quais dos seguintes você troca ou mantém sozinho?

Filtros HEPA

Sim Não

Cartuchos grandes (por exemplo, máscaras de gás)

Sim Não

Cartuchos

Sim Não

Com que frequência você usará seu respirador?

Somente para fuga (sem resgate)

Sim Não

Somente para resgate de emergência

Sim Não

Menos de 5 horas por semana

Sim Não

Menos de 2 horas por dia

Sim Não

De 2 a 4 horas por dia

Sim Não

Mais de 4 horas por dia

Sim Não

Durante o seu turno, seu esforço de trabalho será:

Leve (menos de 200 kcal por hora)

Sim Não

Se respondeu “sim”, quanto tempo dura esse período durante o turno médio?

Esforço de trabalho (continuação)

Moderado (200 a 350 kcal por hora)

Sim Não

Se respondeu “sim”, quanto tempo dura esse período durante o turno médio?

Esforço de trabalho (continuação)

Intenso (mais de 350 kcal por hora)

Sim Não

Se respondeu “sim”, quanto tempo dura esse período durante o turno médio?

Equipamento de proteção e condições de trabalho

13. Você usará roupas e/ou equipamentos de proteção (além do respirador) enquanto o utiliza?

Sim Não

Se respondeu “sim”, descreva essa roupa e/ou equipamento de proteção

Você trabalhará em condições de calor (temperatura acima de 25 °C)?

Sim Não

15. Você trabalhará em condições de umidade?

Sim Não

16. Descreva o trabalho que você realizará enquanto usa o(s) respirador(es)

17. Descreva quaisquer condições especiais ou perigosas que possa encontrar ao usar o(s) respirador(es) (por exemplo, espaços confinados, gases letais)

Detalhes de exposição a substâncias tóxicas

Nome da primeira substância tóxica

Nível máximo estimado de exposição por turno

Duração da exposição por turno

Nome da segunda substância tóxica

Nível máximo estimado de exposição por turno

Duração da exposição por turno

Nome da terceira substância tóxica

Nível máximo estimado de exposição por turno

Duração da exposição por turno

O nome de qualquer outra substância tóxica à qual você será exposto enquanto usa o respirador

19. Descreva quaisquer responsabilidades especiais que você terá ao usar o(s) respirador(es) que possam afetar a segurança e o bem-estar de outras pessoas (por exemplo, resgate, segurança)

Comentários adicionais

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