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Formulário de Avaliação da Dor Crônica

Uma avaliação clínica detalhada para que médicos e pacientes documentem a intensidade, localização, causas e resposta ao tratamento da dor crônica.

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Página 1

Nome

Sobrenome

Data de Nascimento

Gênero

Masculino Feminino Outro / Prefiro não dizer

Idade

Peso

Altura

Estado Civil

Ocupação

Página 2

Durante a última semana, você teve dor, ou teria dor se não fosse pelo tratamento que está recebendo?

Sim Não

Essa dor está presente de forma contínua (a maior parte do dia) na maioria dos dias, ou persistiria se não fosse pelo tratamento que você recebe?

Sim Não

Durante a última semana, em média, como você avaliaria sua dor basal em uma escala de 0 a 10?

Not likely

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Very likely

Como é a sensação da dor?

Agudo Surdo Queimação Latejante Contínua/Incômoda Pontada

Há quanto tempo você sente essa dor?

Onde você sente essa dor?

Há algo que você faça que reduza sua dor? Se sim, especifique.

Há algo que você faça que piore sua dor? Se sim, especifique.

Você toma medicamentos opioides diariamente?

Sim Não

Se sim, com que frequência você o toma?

Se sim, qual opioide você está tomando?

Página 3

Você tem períodos durante o dia com episódios temporários de dor não controlada?

Sim Não

Se sim, com que frequência? Em que horário do dia esses episódios ocorrem? Especifique.

Como você avaliaria sua dor irruptiva no seu pior momento, em uma escala de 0 a 10?

Not likely

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Very likely

Onde você sente essa dor?

Há quanto tempo você sente essa dor?

Como é a sensação da dor?

Agudo Surdo Queimação Latejante Contínua/Incômoda Pontada

Você sabe o que causa esses episódios de dor irruptiva?

Sim Não

Se sim, liste as causas.

A dor irruptiva é do mesmo tipo que a sua dor habitual?

Sim Não

Se não, descreva sua dor.

Os episódios de dor irruptiva afetam sua capacidade de lidar com responsabilidades diárias em casa ou no trabalho?

Sim Não

Em que medida evitar atividades por medo de um episódio de dor irruptiva compromete sua qualidade de vida?

Nada Um pouco Moderadamente Bastante Extremamente

Há algo que ajude a diminuir a intensidade desses episódios de dor irruptiva? Se sim, especifique.

Você toma algum medicamento por causa da dor irruptiva? Se sim, especifique.

Nas últimas 24 horas, quanto tempo levou para o medicamento para dor irruptiva começar a fazer efeito? (minutos)

O quão satisfeito você está com a rapidez com que seu medicamento para dor irruptiva começou a reduzir sua dor?

Muito satisfeito Satisfeito Neutro Insatisfeito Muito insatisfeito

Nome do Médico

Nome

Sobrenome

Diagnóstico do Médico para o Paciente

Data Atual

Assinatura do Médico

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