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Formulario de Evaluación del Dolor Crónico

Una evaluación clínica detallada para que médicos y pacientes documenten la intensidad, ubicación, causas y respuesta al tratamiento del dolor crónico.

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Página 1

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Género

Masculino Femenino Otro / Prefiero no decir

Edad

Peso

Estatura

Estado Civil

Ocupación

Página 2

Durante la última semana, ¿ha tenido dolor, o lo tendría de no ser por el tratamiento que está recibiendo?

Sí No

¿Este dolor está presente de forma continua (la mayor parte del día) la mayoría de los días, o persistiría si no fuera por el tratamiento que recibe?

Sí No

Durante la última semana, en promedio, ¿cómo calificaría su dolor de base en una escala de 0 a 10?

Not likely

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Very likely

¿Cómo se siente el dolor?

Agudo Sordo Ardiente Pulsante Continuo/Molesto Punzante

¿Desde hace cuánto tiempo tiene este dolor?

¿Dónde siente este dolor?

¿Hay algo que haga que reduzca su dolor? Si es así, especifique.

¿Hay algo que haga que empeore su dolor? Si es así, especifique.

¿Está tomando medicamentos opioides a diario?

Sí No

Si es así, ¿con qué frecuencia lo toma?

Si es así, ¿qué opioide está tomando?

Página 3

¿Tiene periodos durante el día con episodios temporales de dolor no controlado?

Sí No

Si es así, ¿con qué frecuencia? ¿En qué momento del día ocurren estos episodios? Especifique.

¿Cómo calificaría su dolor irruptivo en su peor momento, en una escala de 0 a 10?

Not likely

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Very likely

¿Dónde siente este dolor?

¿Desde hace cuánto tiempo tiene este dolor?

¿Cómo se siente el dolor?

Agudo Sordo Ardiente Pulsante Continuo/Molesto Punzante

¿Sabe qué causa estos episodios de dolor irruptivo?

Sí No

Si es así, enumere las causas.

¿El dolor irruptivo es del mismo tipo que su dolor habitual?

Sí No

Si no, describa su dolor.

¿Los episodios de dolor irruptivo afectan su capacidad para cumplir con sus responsabilidades diarias en casa o en el trabajo?

Sí No

¿En qué medida el evitar actividades por miedo a un episodio de dolor irruptivo afecta su calidad de vida?

Nada Un poco Moderadamente Bastante Extremadamente

¿Hay algo que ayude a disminuir la intensidad de estos episodios de dolor irruptivo? Si es así, especifique.

¿Toma algún medicamento a causa del dolor irruptivo? Si es así, especifique.

En las últimas 24 horas, ¿cuánto tiempo tardó su medicamento para el dolor irruptivo en comenzar a hacer efecto? (minutos)

¿Qué tan satisfecho ha estado con la rapidez con la que su medicamento para el dolor irruptivo comenzó a reducir su dolor?

Muy satisfecho Satisfecho Neutral Insatisfecho Muy insatisfecho

Nombre del Médico

Nombre

Apellido

Diagnóstico del Médico para el Paciente

Fecha Actual

Firma del Médico

Firma aquí

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