Formulário de Avaliação de Deficiência

Ajuda profissionais clínicos a documentar como uma condição médica afeta a capacidade de um estudante de continuar seus estudos.

Usar este modelo

Nome do Estudante

Nombre

Apellido

Número de Identificação do Estudante

Data de Nascimento

E-mail

Número de Telefone

Que tipo de deficiência o estudante possui?

Explicação detalhada da deficiência

Natureza da deficiência

Temporária Permanente Intermitente

Duração esperada da deficiência

Curto Prazo Longo Prazo Indefinida

Você pode adicionar qualquer limitação funcional adicional relacionada ao desempenho acadêmico do estudante e/ou fornecer mais informações

Data da Última Avaliação Clínica

Há quanto tempo você presta atendimento a este estudante?

Você continuará prestando atendimento ao estudante?

Sim Não Ainda não sei

O estudante toma algum medicamento ou realiza algum tratamento que possa afetar seu desempenho acadêmico?

Sim Não

Descreva os impactos

Com base nas limitações funcionais relacionadas à deficiência do estudante, quais adaptações ou apoios você recomenda para facilitar sua participação em estudos pós-secundários?

Nome do Profissional Médico Certificado

Nombre

Apellido

Título Profissional

Número de Telefone

E-mail

Assinatura

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