Formulário de Consentimento de Doador de Sangue

Reúna o histórico médico e os dados pessoais de um doador e obtenha seu consentimento informado antes da coleta de sangue.

Usar este modelo

Data

Número da Unidade de Sangue

Número da Licença

Nome Completo

Nombre

Apellido

Data de Nascimento

Gênero

Masculino Feminino Outro Prefiro não dizer

Ocupação

E-mail

Número de Telefone

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Qual é o seu método de contato preferido?

Telefone E-mail SMS Correio

Você gostaria que seu nome aparecesse no site de doadores?

Sim Não

Você já doou anteriormente?

Sim Não

Se sim, quantas vezes?

Quando foi a última vez que você doou sangue?

Você sentiu algum desconforto durante ou após a doação?

Sim Não

Você se sente bem hoje?

Sim Não

Você dormiu bem ontem à noite?

Sim Não

Você tem algum motivo para acreditar que possa estar infectado com hepatite, malária, HIV e/ou alguma doença venérea?

Sim Não

Nos últimos 6 meses, você teve histórico de algum dos seguintes?

Nos últimos seis meses, você teve algum dos seguintes?

Você sofre ou já sofreu de alguma das seguintes doenças?

Você está tomando ou tomou algum destes nas últimas 72 horas?

Aspirina Antibióticos Anticoagulantes Álcool

Há algum histórico de cirurgia ou transfusão de sangue nos últimos seis meses?

Cirurgia Transfusão de sangue Nenhuma

Somente para doadoras

Você teve um aborto nos últimos três meses?

Sim Não

Você tem um filho com menos de um ano de idade?

Sim Não

Você gostaria de ser informado(a) sobre qualquer resultado anormal no endereço fornecido?

Sim Não

Você leu e compreendeu todas as informações apresentadas e respondeu a todas as perguntas com sinceridade, entendendo que qualquer declaração incorreta ou omissão pode afetar sua saúde ou prejudicar o receptor?

Sim Não

Você está grávida?

Sim Não

Peso

Pulso

Hemoglobina (Hb)

Pressão Arterial (PA)

Temperatura

Assinatura do Doador

Assine aqui

Assinatura do Oficial Médico

Assine aqui

Confirmo que as informações acima são verdadeiras e dou meu consentimento para a doação de sangue.

Concordo

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