Formulario de Consentimiento de Donante de Sangre

Reúne el historial médico y los datos personales de un donante y obtiene su consentimiento informado antes de la extracción de sangre.

Usar esta plantilla

Fecha

Número de Unidad de Sangre

Número de Licencia

Nombre Completo

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Género

Masculino Femenino Otro Prefiero no decirlo

Ocupación

Correo Electrónico

Número de Teléfono

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

¿Cuál es tu método de contacto preferido?

Teléfono Correo electrónico SMS Correo postal

¿Te gustaría que tu nombre apareciera en el sitio web de donantes?

Sí No

¿Has donado anteriormente?

Sí No

Si es así, ¿en cuántas ocasiones?

¿Cuándo fue la última vez que donaste sangre?

¿Sentiste alguna molestia durante o después de la donación?

Sí No

¿Te sientes bien hoy?

Sí No

¿Dormiste bien anoche?

Sí No

¿Tienes alguna razón para creer que podrías estar infectado con hepatitis, malaria, VIH y/o alguna enfermedad venérea?

Sí No

En los últimos 6 meses, ¿has tenido antecedentes de alguno de los siguientes?

Tatuaje Perforación (piercing) Acupuntura Trabajo dental Vacunación

En los últimos seis meses, ¿has tenido alguno de los siguientes?

¿Padeces o has padecido alguna de las siguientes enfermedades?

¿Estás tomando o has tomado alguno de estos en las últimas 72 horas?

Aspirina Antibióticos Anticoagulantes Alcohol

¿Existe algún antecedente de cirugía o transfusión de sangre en los últimos seis meses?

Cirugía Transfusión de sangre Ninguna

Solo para donantes mujeres

¿Has tenido un aborto en los últimos tres meses?

Sí No

¿Tienes un hijo menor de un año?

Sí No

¿Te gustaría ser informado(a) sobre cualquier resultado anormal en la dirección que proporcionaste?

Sí No

¿Has leído y comprendido toda la información presentada y respondido todas las preguntas con veracidad, entendiendo que cualquier declaración incorrecta u omisión podría afectar tu salud o perjudicar al receptor?

Sí No

¿Estás embarazada?

Sí No

Peso

Pulso

Hemoglobina (Hb)

Presión Arterial (PA)

Temperatura

Firma del Donante

Firma aquí

Firma del Oficial Médico

Firma aquí

Confirmo que la información anterior es verídica y otorgo mi consentimiento para la donación de sangre.

Acepto

Formulario de Consentimiento de Donante de Sangre

Plantillas relacionadas