Formulário de Consentimento e Admissão do Cliente

Reúna o histórico médico relevante e o consentimento informado de um cliente antes de realizar um tratamento facial ou estético, incluindo alergias, medicamentos e procedimentos recentes.

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Nome

Nombre

Apellido

Data de nascimento

Número de telefone

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Contato de emergência

Nombre

Apellido

Número de telefone do contato de emergência

Você está grávida, amamentando ou em período de lactação?

Sim Não

Você está tomando atualmente algum medicamento prescrito (como antibióticos, anticoagulantes, medicamentos para acne ou qualquer outro indicado por um dermatologista, etc.)? Em caso afirmativo, liste-os abaixo:

Você tem alergias ou sensibilidades de pele conhecidas? Liste-as:

Você está usando atualmente Retinol, Retin-A/Tretinoína, Adapaleno ou algum derivado da Vitamina A?

Sim Não

Se sim, com que frequência ou desde quando?

Você recebeu recentemente Botox ou preenchimentos dérmicos?

Sim Não

Você recebeu recentemente um peeling químico ou tratamento a laser?

Sim Não

Você passou por alguma cirurgia de grande porte nos últimos 90 dias? Em caso afirmativo, descreva:

Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras e completas, segundo meu conhecimento.

Data

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