Formulario de Consentimiento e Ingreso del Cliente

Reúna el historial médico relevante y el consentimiento informado de un cliente antes de realizar un tratamiento facial o estético, incluyendo alergias, medicamentos y procedimientos recientes.

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Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Número de teléfono

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Contacto de emergencia

Nombre

Apellido

Número de teléfono del contacto de emergencia

¿Está embarazada, amamantando o en período de lactancia?

Sí No

¿Está tomando actualmente algún medicamento recetado (como antibióticos, anticoagulantes, medicamentos para el acné o cualquier otro indicado por un dermatólogo, etc.)? Si es así, enumérelos a continuación:

¿Tiene alergias o sensibilidades cutáneas conocidas? Enumérelas:

¿Está utilizando actualmente Retinol, Retin-A/Tretinoína, Adapaleno o algún derivado de la Vitamina A?

Sí No

Si es así, ¿con qué frecuencia o desde cuándo?

¿Ha recibido recientemente Botox o rellenos dérmicos?

Sí No

¿Ha recibido recientemente un peeling químico o tratamiento láser?

Sí No

¿Se sometió a alguna cirugía mayor en los últimos 90 días? Si es así, descríbala:

Declaro que la información proporcionada es verdadera y completa a mi leal saber y entender.

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