Formulário de Consentimento Médico para Tratamento de Preenchimento Dérmico

Permite que os pacientes revisem seu histórico de saúde e concedam consentimento médico on-line antes de iniciar um tratamento de preenchimento dérmico.

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Nome completo

Nombre

Apellido

Data de nascimento

Número de contato

E-mail

Você está grávida ou amamentando?

Você tem histórico de alergia grave ou anafilaxia?

Você está recebendo atualmente algum tratamento médico?

Você passou recentemente por algum tratamento médico, odontológico ou cirurgia?

Se você respondeu sim a alguma das perguntas anteriores, forneça detalhes abaixo:

Você sofre de cicatrizes queloides ou hipertróficas?

Você tem fobia de agulhas ou sofre desmaios?

Você já fez algum tratamento de preenchimento dérmico?

Se sim, qual tratamento você recebeu, em quais áreas e quando?

Você tem alguma infecção de pele ou problema inflamatório (por exemplo, herpes, acne etc.)?

Você sofre de alguma alergia?

Se sim, forneça detalhes:

Declaração de consentimento

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Notas adicionais

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