Formulario de Consentimiento Médico para Tratamiento de Relleno Dérmico

Permite que los pacientes revisen su historial de salud y otorguen su consentimiento médico en línea antes de recibir un tratamiento de relleno dérmico.

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Nombre completo

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Número de contacto

Correo electrónico

¿Está embarazada o en periodo de lactancia?

¿Tiene antecedentes de alergias graves o anafilaxia?

¿Está recibiendo actualmente algún tratamiento médico?

¿Se ha sometido recientemente a algún tratamiento médico, dental o cirugía?

Si respondió sí a alguna de las preguntas anteriores, brinde detalles a continuación:

¿Padece de cicatrices queloides o hipertróficas?

¿Tiene fobia a las agujas o sufre desmayos?

¿Ha recibido algún tratamiento de relleno dérmico?

Si respondió sí, ¿qué tratamiento recibió, en qué zonas y cuándo?

¿Tiene alguna infección cutánea o problema inflamatorio (por ejemplo, herpes, acné, etc.)?

¿Padece alguna alergia?

Si respondió sí, brinde detalles:

Declaración de consentimiento

Firma

Firma aquí

Notas adicionales

Formulario de Consentimiento Médico para Tratamiento de Relleno Dérmico

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