Formulário de Consentimento para a Vacina COVID-19

Reúna o consentimento informado dos pacientes antes de aplicar a vacina contra a COVID-19, incluindo histórico médico relevante e dados de contato de emergência.

Usar este modelo

No diretório de conectores do Claude

Fabricante da vacina

Você tem algum dos seguintes sintomas? (selecione todos que se aplicam)

Você tem alguma condição de imunocomprometimento? (selecione todas que se aplicam)

HIV/AIDS Tratamento ativo contra câncer Transplante de órgão Doença autoimune Nenhuma das anteriores

Você já testou positivo para COVID-19?

Sim Não

Data do teste

Nos últimos 14 dias, você teve contato com alguém confirmado com COVID-19?

Sim Não

Nos últimos 14 dias, você viajou para o exterior?

Sim Não

Você tem alguma das seguintes condições?

Alergia a componentes da vacina Reação alérgica grave a uma dose anterior Distúrbio de coagulação Gravidez ou amamentação Nenhuma das anteriores

Nome

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Telefone do pai, mãe ou responsável

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