Formulario de Consentimiento para la Vacuna COVID-19

Recopila el consentimiento informado de los pacientes antes de aplicar la vacuna contra el COVID-19, incluyendo su historial médico y datos de contacto de emergencia.

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Fabricante de la vacuna

¿Tiene alguno de los siguientes síntomas? (seleccione todos los que correspondan)

Fiebre Tos Dificultad para respirar Pérdida del gusto o el olfato Fatiga Dolor de garganta

¿Tiene alguna condición de inmunocompromiso? (seleccione todas las que correspondan)

VIH/SIDA Tratamiento activo contra el cáncer Trasplante de órgano Trastorno autoinmune Ninguna de las anteriores

¿Ha dado positivo alguna vez en una prueba de COVID-19?

Sí No

Fecha de la prueba

En los últimos 14 días, ¿ha estado en contacto con una persona confirmada con COVID-19?

Sí No

En los últimos 14 días, ¿ha viajado internacionalmente?

Sí No

¿Tiene alguna de las siguientes condiciones?

Alergia a componentes de la vacuna Reacción alérgica grave a una dosis anterior Trastorno de coagulación Embarazo o lactancia Ninguna de las anteriores

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