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Formulário de Consentimento para Preenchimento Dérmico

Reúna a autorização informada do paciente antes de aplicar preenchimento dérmico, registrando histórico de saúde e assinatura em uma única etapa.

Usar este modelo

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Você está tomando algum medicamento atualmente?

Sim Não

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Até onde você sabe, você tem alguma alergia?

Sim Não

Por favor, especifique

Você já recebeu algum tratamento anterior com preenchimento dérmico, como preenchimentos absorvíveis, semipermanentes ou toxina botulínica?

Sim Não

Por favor, especifique

Você está grávida ou amamentando?

Sim Não

Marque se você apresenta alguma das condições listadas abaixo

Diabetes Doença autoimune Herpes labial (herpes simples) Distúrbio de coagulação Tendência a cicatrizes queloides Nenhuma das anteriores

Por favor, especifique

Declaração de consentimento

Concordo com as seguintes declarações:

Li e entendi os riscos e as informações fornecidas e dou meu consentimento para o tratamento com preenchimento dérmico.

Data

Assinatura

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