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Formulario de Consentimiento para Relleno Dérmico

Documenta la autorización informada de tus pacientes antes de aplicar rellenos dérmicos, registrando antecedentes de salud y firma en un solo paso.

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¿Tiene conocimiento de alguna alergia?

Sí No

Por favor, especifique

¿Ha recibido antes algún tratamiento con rellenos dérmicos, como rellenos absorbibles, semipermanentes o toxina botulínica?

Sí No

Por favor, especifique

¿Está embarazada o en periodo de lactancia?

Sí No

Marque si presenta alguna de las siguientes condiciones

Diabetes Trastorno autoinmune Herpes labial (herpes simple) Trastorno de la coagulación Tendencia a cicatrices queloides Ninguna de las anteriores

Por favor, especifique

Declaración de consentimiento

Estoy de acuerdo con las siguientes declaraciones:

He leído y entendido los riesgos y la información proporcionada, y doy mi consentimiento para el tratamiento con relleno dérmico.

Fecha

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Firma aquí

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