Formulário de consulta de acompanhamento

Registra a evolução do paciente entre as consultas: localização e intensidade da dor, resposta a medicamentos e injeções, e novidades médicas desde a última visita. A equipe de enfermagem obtém um panorama completo antes do atendimento.

Usar este modelo

Você é o paciente?

Sim Não Não tenho certeza

Se estiver respondendo por um adulto, informe quem você é. Responda todas as perguntas em nome do paciente; sempre que vir "você", responda em relação ao paciente.

Cônjuge ou parceiro(a) Pai ou mãe Filho(a) adulto(a) Responsável legal Cuidador(a) Outro

Nome e sobrenome da pessoa que preenche estas informações em nome do paciente

Nombre

Apellido

Nome do paciente

Nombre

Apellido

Data de nascimento do paciente

Data de hoje

Informe a data (ou data aproximada) da sua dose mais recente da vacina contra a COVID-19

Motivo da sua consulta

Acompanhamento de rotina Renovação de medicamentos Dor nova Acompanhamento de injeção Revisão de resultados Outro

Qual é o nome e o endereço da sua farmácia preferida?

Localização da dor que motiva sua consulta

Alguma dessas dores é nova desde sua última visita?

Sim Não Não tenho certeza

Se sim, explique

Para onde a sua dor se irradia?

Pescoço Ombros Braços ou mãos Parte superior das costas Lombar Quadris ou glúteos Pernas ou pés Não se irradia

Como você descreve a sua dor?

Qual palavra descreve melhor a frequência da sua dor?

Quando a sua dor piora?

Descreva a intensidade da sua dor no pior momento (0 sem dor, 10 a pior dor imaginável)

0-2 (leve) 3-4 (moderada baixa) 5-6 (moderada) 7-8 (intensa) 9-10 (insuportável)

Descreva a intensidade da sua dor hoje (0 sem dor, 10 a pior dor imaginável)

0-2 (leve) 3-4 (moderada baixa) 5-6 (moderada) 7-8 (intensa) 9-10 (insuportável)

Você está tratando sua dor atualmente com algum dos seguintes tratamentos conservadores?

O que você está tomando para a dor?

Quanto alívio a medicação para dor proporcionou?

Alívio completo Alívio significativo Alívio moderado Alívio leve Nenhum alívio

Meus medicamentos ajudam a melhorar meu funcionamento e qualidade de vida.

Quais aspectos do seu funcionamento e qualidade de vida seus medicamentos melhoram? (selecione todos que se aplicam)

Marque os efeitos colaterais dos medicamentos que você está sentindo, se houver

Você tem controle total da bexiga e do intestino?

Sim Não Não tenho certeza

Quais atividades pioram a dor?

Com quais das seguintes atividades a sua dor interfere significativamente?

Dormir Trabalhar Fazer exercícios Tarefas domésticas Vida social Cuidados pessoais

Você foi ao pronto-socorro desde a última consulta?

Sim Não Não tenho certeza

Você fez radiografias, ressonâncias ou tomografias desde a última consulta?

Sim Não Não tenho certeza

Você passou por cirurgias ou procedimentos desde a última consulta?

Sim Não Não tenho certeza

Você foi diagnosticado com novos problemas médicos desde a última consulta?

Sim Não Não tenho certeza

Qual opção descreve o alívio da dor produzido pela última injeção?

Alívio completo Alívio substancial Alívio moderado Alívio mínimo Nenhum alívio

A última injeção resultou em melhora funcional?

Sim Não Não tenho certeza

Para este local, por quanto tempo duraram o alívio da dor e a melhora funcional?

Menos de 1 semana 1 a 4 semanas 1 a 3 meses 3 a 6 meses Mais de 6 meses

Você continuou com a terapia conservadora desde a última injeção?

Sim Não Não tenho certeza

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