Formulario de visita de seguimiento

Recoge la evolución del paciente entre consultas: localización e intensidad del dolor, respuesta a medicamentos e inyecciones, y novedades médicas desde la última visita. El personal de enfermería obtiene un panorama completo antes de la cita.

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¿Es usted el/la paciente?

Sí No No estoy seguro/a

Si responde por un adulto, indíquenos quién es usted. Conteste todas las preguntas en nombre del paciente; cuando vea "usted", responda respecto al paciente.

Nombre y apellido de la persona que completa esta información en nombre del paciente

Nombre

Apellido

Nombre del paciente

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento del paciente

Fecha de hoy

Ingrese la fecha (o fecha aproximada) de su dosis más reciente de la vacuna contra el COVID-19

Motivo de su visita

Seguimiento de rutina Renovación de medicamentos Dolor nuevo Seguimiento de inyección Revisión de resultados Otro

¿Cuál es el nombre y la dirección de su farmacia preferida?

Localización del dolor que motiva su visita

¿Alguno de estos dolores es nuevo desde su última visita?

Sí No No estoy seguro/a

Si respondió sí, explique

¿Hacia dónde se irradia su dolor?

¿Cómo describiría su dolor?

¿Qué palabra describe mejor la frecuencia de su dolor?

¿Cuándo empeora su dolor?

Por la mañana Por la tarde-noche Durante el sueño Con la actividad En reposo Con cambios de clima

Describa la intensidad de su dolor en su peor momento (0 sin dolor, 10 el peor dolor imaginable)

0-2 (leve) 3-4 (moderado bajo) 5-6 (moderado) 7-8 (intenso) 9-10 (insoportable)

Describa la intensidad de su dolor hoy (0 sin dolor, 10 el peor dolor imaginable)

0-2 (leve) 3-4 (moderado bajo) 5-6 (moderado) 7-8 (intenso) 9-10 (insoportable)

¿Está tratando actualmente su dolor con alguno de los siguientes tratamientos conservadores?

Fisioterapia Quiropráctica Masajes Terapia de calor o frío Ejercicio en casa Acupuntura Ninguno

¿Qué está tomando para el dolor?

¿Cuánto alivio le han dado los analgésicos?

Alivio completo Alivio significativo Alivio moderado Alivio leve Ningún alivio

Mis medicamentos ayudan a mejorar mi funcionamiento y calidad de vida.

Totalmente de acuerdo De acuerdo Neutral En desacuerdo Totalmente en desacuerdo

¿Qué aspectos de su funcionamiento y calidad de vida mejoran sus medicamentos? (seleccione todos los que apliquen)

Marque los efectos secundarios de los medicamentos que esté experimentando, si los hay

¿Tiene control total de la vejiga y los intestinos?

Sí No No estoy seguro/a

¿Qué actividades empeoran el dolor?

¿Qué reduce el dolor?

¿Con cuáles de las siguientes actividades interfiere significativamente su dolor?

¿Ha visitado la sala de urgencias desde su última visita?

Sí No No estoy seguro/a

¿Le han hecho radiografías, resonancias o tomografías desde su última visita?

Sí No No estoy seguro/a

¿Ha tenido operaciones o procedimientos desde su última visita?

Sí No No estoy seguro/a

¿Le han diagnosticado nuevos problemas médicos desde su última visita?

Sí No No estoy seguro/a

¿Qué opción describe el alivio del dolor que produjo la última inyección?

Alivio completo Alivio sustancial Alivio moderado Alivio mínimo Ningún alivio

¿La última inyección produjo una mejoría funcional?

Sí No No estoy seguro/a

Para este sitio, ¿cuánto duraron el alivio del dolor y la mejoría funcional?

Menos de 1 semana De 1 a 4 semanas De 1 a 3 meses De 3 a 6 meses Más de 6 meses

¿Ha continuado con la terapia conservadora desde la última inyección?

Sí No No estoy seguro/a

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