Formulário de Denúncia de Abuso Infantil

Um formulário estruturado para que assistentes sociais e investigadores documentem um caso de suspeita de abuso infantil, incluindo dados da criança, do cuidador e do suposto agressor.

Usar este modelo

No diretório de conectores do Claude

Data

Hora

A solicitação é referente a ABUSO FÍSICO?

Abuso físico

Solicitado por

Nome

Sobrenome

Agência

Número do caso

E-mail

Telefone

Solicitação enviada por

Nome

Sobrenome

E-mail do solicitante

Nome do detetive (se não listado acima)

Nome

Sobrenome

Número de distintivo (se conhecido)

E-mail do detetive

N.º de ocorrência policial (se não listado acima)

É um caso exclusivo da polícia?

Sim Não

Nome do assistente de Proteção à Criança (se não listado acima)

Nome

Sobrenome

E-mail do assistente de Proteção à Criança

N.º do caso de Proteção à Criança

Nome da criança

Nome

Sobrenome

Data de nascimento da criança

Sexo

Masculino Feminino

Idioma da criança

A criança tem alguma necessidade médica?

A criança tem alguma necessidade de desenvolvimento?

A criança mora com (nome e parentesco):

Cuidador da criança

Nome

Sobrenome

Sexo

Masculino Feminino

Idioma do cuidador

Este é o cuidador que levará a criança à consulta?

Sim Não

Cuidador que levará a criança à consulta

Nome

Sobrenome

Parentesco deste cuidador

Telefone do cuidador que levará a criança à consulta

O cuidador sabe que a criança foi encaminhada ao CARE?

Sim Não

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Número de telefone

Telefone alternativo

E-mail

Tipo de abuso relatado

Físico Sexual Emocional Negligência

Contra a criança

Aplica-se à criança

Contra o suposto agressor

Aplica-se ao suposto agressor

Preocupação PHAB

Preocupação com exposição a drogas

Foi um incidente único?

Sim Não

Data do primeiro incidente (conforme possível informar)

Data do último incidente

Duração/Frequência

Último incidente (somente se a data exata for desconhecida)

Há menos de uma semana Entre 1 e 4 semanas Entre 1 e 6 meses Mais de 6 meses

Breve descrição do relato da criança (se necessário):

Nome do suposto agressor 1

Nome

Sobrenome

Data de nascimento ou idade

Parentesco com a criança

O suspeito 1 mora na casa da criança?

Mora na casa da criança

Nome do suposto agressor 2

Nome

Sobrenome

Data de nascimento ou idade

Parentesco com a criança

O suspeito 2 mora na casa da criança?

Mora na casa da criança

Nome do suposto agressor 3

Nome

Sobrenome

Data de nascimento ou idade

Parentesco com a criança

O suspeito 3 mora na casa da criança?

Mora na casa da criança

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