Formulario de Reporte de Abuso Infantil

Un formulario para que trabajadores sociales, agencias y personal de investigación documenten un caso de presunto abuso infantil, incluyendo datos del menor, del cuidador y del presunto agresor.

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Fecha

Hora

¿La solicitud es por ABUSO FÍSICO?

Abuso físico

Solicitado por

Nombre

Apellido

Agencia

Número de caso

Correo electrónico

Teléfono

Solicitud enviada por

Nombre

Apellido

Correo del solicitante

Nombre del detective (si no aparece arriba)

Nombre

Apellido

Número de placa (si se conoce)

Correo del detective

N.º de expediente policial (si no aparece arriba)

¿Es un caso exclusivo de las fuerzas del orden?

Sí No

Nombre del trabajador de Protección Infantil (si no aparece arriba)

Nombre

Apellido

Correo del trabajador de Protección Infantil

N.º de caso de Protección Infantil

Nombre del menor

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento del menor

Sexo

Masculino Femenino

Idioma del menor

¿El menor tiene alguna necesidad médica?

¿El menor tiene alguna necesidad de desarrollo?

El menor vive con (nombre y parentesco):

Cuidador del menor

Nombre

Apellido

Sexo

Masculino Femenino

Idioma del cuidador

¿Es este el cuidador que llevará al menor a la cita?

Sí No

Cuidador que llevará al menor a la cita

Nombre

Apellido

Parentesco de este cuidador

Teléfono del cuidador que trasladará al menor a la cita

¿Sabe el cuidador que el menor fue remitido a CARE?

Sí No

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Número de teléfono

Número de teléfono alternativo

Correo electrónico

Tipo de abuso que preocupa

Físico Sexual Emocional Negligencia

Hacia el menor

Aplica al menor

Hacia el presunto agresor

Aplica al presunto agresor

Inquietud PHAB

Inquietud por exposición a drogas

¿Fue un incidente único?

Sí No

Fecha del primer incidente (según pueda indicarse)

Fecha del último incidente

Duración/Frecuencia

Último incidente (solo si se desconoce la fecha exacta)

Hace menos de una semana Entre 1 y 4 semanas Entre 1 y 6 meses Más de 6 meses

Breve descripción del relato del menor (si corresponde):

Nombre del presunto agresor 1

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento o edad

Parentesco con el menor

¿El sospechoso 1 vive en el hogar del menor?

Vive en el hogar del menor

Nombre del presunto agresor 2

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento o edad

Parentesco con el menor

¿El sospechoso 2 vive en el hogar del menor?

Vive en el hogar del menor

Nombre del presunto agresor 3

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento o edad

Parentesco con el menor

¿El sospechoso 3 vive en el hogar del menor?

Vive en el hogar del menor

Formulario de Reporte de Abuso Infantil

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