Formulário de Histórico Médico COVID-19

Reúna o histórico médico, hábitos e sintomas atuais de pacientes ou associados antes de uma consulta ou admissão relacionada à COVID-19.

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Qual é o seu gênero?*

Masculino Feminino Outro

Marque as condições que se aplicam a você ou a algum parente próximo:*

Diabetes Doença cardíaca Hipertensão Asma Câncer Nenhuma

Marque os sintomas que você está sentindo atualmente:*

Febre Tosse Falta de ar Perda de paladar ou olfato Fadiga Nenhum

Você está tomando algum medicamento atualmente?*

Sim Não

Você tem alguma alergia a medicamentos?*

Sim Não

Você usa ou já usou tabaco?*

Você usa ou já usou drogas ilícitas?*

Com que frequência você consome álcool?*

Nunca Ocasionalmente Semanalmente Diariamente

Em poucas palavras, explique sua condição de saúde atual:

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