Formulario de Historial Médico COVID-19

Recopila antecedentes médicos, hábitos y síntomas actuales de pacientes o miembros antes de una consulta o admisión relacionada con COVID-19.

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Diabetes Enfermedad cardíaca Hipertensión Asma Cáncer Ninguna

Marque los síntomas que está experimentando actualmente:*

Fiebre Tos Dificultad para respirar Pérdida del gusto o el olfato Fatiga Ninguno

¿Actualmente está tomando algún medicamento?*

Sí No

¿Tiene alguna alergia a medicamentos?*

Sí No

¿Usa o ha usado tabaco?*

¿Usa o ha usado drogas ilegales?*

¿Con qué frecuencia consume alcohol?*

Nunca Ocasionalmente Semanalmente Diariamente

En pocas palabras, explique su condición de salud actual:

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