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Formulário de Inscrição de Paciente com Diabetes

Reúne os dados pessoais e clínicos necessários para cadastrar um novo paciente em um programa de controle de diabetes.

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Tipo 1 Tipo 2 Gestacional Pré-diabetes

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Histórico familiar de diabetes

Sim Não

Especifique o parentesco

Frequência de episódios de glicemia alta

Nunca Raramente Às vezes Frequentemente Diariamente

Frequência de episódios de glicemia baixa

Nunca Raramente Às vezes Frequentemente Diariamente

Sintomas durante episódios de glicemia alta

Sede excessiva e micção frequente Fadiga Visão turva Dor de cabeça Outro

Sintomas durante episódios de glicemia baixa

Tremores Sudorese Confusão mental Tontura Outro

Nível de atividade física

Sedentário Leve Moderado Ativo

Situação de tabagismo

Nunca fumou Ex-fumante Fumante atual

Consumo de álcool

Nunca Ocasionalmente Regularmente

Nome do contato de emergência

Nome

Sobrenome

Telefone do contato de emergência

Grau de parentesco do contato de emergência

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