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Formulário de Notificação de Eventos Adversos

Documente reações adversas após a vacinação, incluindo doses recebidas, sintomas e o acompanhamento médico realizado, para apoiar o monitoramento de segurança.

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Masculino Feminino Não binário Prefiro não dizer

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O positivo O negativo A positivo A negativo B positivo AB positivo

Selecione as marcas de vacina que você recebeu

Pfizer Moderna Johnson & Johnson AstraZeneca Novavax Outra

Quantas doses da vacina contra a COVID-19 você recebeu?

Data da 1ª dose

Data da 2ª dose

Data da 3ª dose

Data da 4ª dose

Data da reação adversa

Selecione os sintomas e o diagnóstico

Febre Fadiga Dor de cabeça Reação alérgica Dor muscular Outro

Que tratamento você recebeu?

Nenhum Medicamento sem receita Ida ao hospital Medicamento com receita Outro

Descreva o medicamento e o tratamento oferecidos ou prescritos

A quem a reação adversa foi notificada oficialmente?

Médico responsável Autoridade de saúde Fabricante da vacina Hospital ou clínica Não foi notificado

Quais foram seus motivos para se vacinar?

Me proteger Proteger outras pessoas Exigência do empregador Exigência de viagem Recomendação médica Outro

Quais destas informações foram dadas no local da vacinação?

Fui informado sobre possíveis efeitos colaterais Fui informado sobre os benefícios da vacina Recebi um folheto informativo Fui orientado a aguardar 15 minutos em observação Nenhuma das anteriores

Atitude em relação à vacinação contra a COVID-19

Totalmente a favor A favor Neutro Com hesitação Contra

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