Formulario de Reporte de Eventos Adversos

Documenta reacciones adversas tras la vacunación, incluyendo dosis recibidas, síntomas y el seguimiento médico brindado, para apoyar la vigilancia de seguridad.

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Masculino Femenino No binario Prefiero no decirlo

Selecciona las marcas de vacuna que recibiste

¿Cuántas dosis de la vacuna contra COVID-19 recibiste?

Fecha de la 1ª dosis

Fecha de la 2ª dosis

Fecha de la 3ª dosis

Fecha de la 4ª dosis

Fecha de la reacción adversa

Selecciona los síntomas y el diagnóstico

¿Qué tratamiento recibiste?

Ninguno Medicamento de venta libre Visita al hospital Medicamento recetado Otro

Describe el medicamento/tratamiento ofrecido o recetado

¿A quién se le reportó oficialmente la reacción adversa?

Médico tratante Autoridad sanitaria Fabricante de la vacuna Hospital o clínica No se reportó

¿Cuáles fueron tus motivos para vacunarte?

Protegerme a mí mismo Proteger a otros Requisito del empleador Requisito de viaje Recomendación médica Otro

¿Cuáles de las siguientes afirmaciones te comunicaron en el sitio de vacunación?

Se me informó sobre los posibles efectos secundarios Se me informó sobre los beneficios de la vacuna Recibí una hoja informativa Se me pidió esperar 15 minutos en observación Ninguna de las anteriores

Actitud frente a la vacunación contra COVID-19

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