Formulário de qualificação de clientes

Reúne dados de contato, saúde e hipoteca de um cliente em potencial para que um consultor determine qual produto de seguro melhor se encaixa na sua situação.

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Nome do cliente

Nombre

Apellido

E-mail

Número de telefone

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Data de nascimento

Nome do cônjuge do cliente

Nombre

Apellido

Ocupação

Uso de tabaco?

Você tem plano de saúde?

Sim Não

Quanta cobertura?

Você já teve cobertura negada no passado?

Valor do empréstimo hipotecário

Prazo da hipoteca (anos)

Empresa da hipoteca

Parcela mensal da hipoteca

Preocupação principal

Data

Assinatura

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