Formulário de Sinistro de Seguro de Automóvel

Reúna os dados do segurado, do veículo e do incidente necessários para processar um sinistro de seguro de automóvel.

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Nome

Nombre

Apellido

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Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Número de telefone

E-mail

Data de nascimento

Ocupação

Data e hora do incidente

Local do incidente

Foi registrado um boletim de ocorrência policial?

Sim Não

Número do boletim de ocorrência

Marca e modelo

Ano de fabricação

Número de identificação do veículo (VIN)

Número da placa

Quilometragem atual

Descreva brevemente as circunstâncias do incidente, incluindo os fatos que o antecederam.

Descrição de lesões (se houver)

Centros médicos visitados

Despesas com tratamento médico $

Descrição dos danos ao seu veículo

Descrição dos danos ao(s) outro(s) veículo(s)

Custo estimado de reparo $

Anexe fotos do local do acidente, dos danos e de quaisquer documentos relevantes.

Máx. 10 MB por arquivo

Informações adicionais

Certifico que as informações fornecidas são verdadeiras e precisas.

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