Formulário de Renúncia de Consentimento do Cliente

Reúna a renúncia de responsabilidade assinada do cliente, incluindo uma breve avaliação do estado de saúde antes de iniciar o atendimento.

Usar este modelo

Nome da Clínica

Declaração de Renúncia

Você possui alguma condição médica grave ou preocupante? (incluindo automutilação ou comportamento suicida)

Sim Não

Nome Completo do Cliente

Declaração de Acordo

Assinatura

Assine aqui

Nome do Cliente

Nombre

Apellido

Data

Notas Adicionais

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