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Formulário de Solicitação de Teste de COVID-19

Permite que uma unidade de saúde receba solicitações de teste de COVID-19, incluindo sintomas, histórico de exposição e resultados de testes anteriores.

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Masculino Feminino Outro

Data de nascimento

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Cargo/Função

Nome da empresa

O paciente está atualmente em um hospital ou instituição de cuidados de longa duração?

Sim Não

O paciente está em tratamento de diálise?

Sim Não

Quando os primeiros sintomas apareceram?

Quais sintomas você está sentindo atualmente?

Febre Tosse Falta de ar Dor de garganta Perda de paladar ou olfato Nenhum

Você tem alguma das seguintes condições médicas?

Diabetes Doença cardíaca Asma Doença renal crônica Câncer Nenhuma

Data da coleta

Tipo de amostra

Swab nasofaríngeo Swab orofaríngeo Saliva Sangue

Origem da amostra

Nariz Garganta Saliva Sangue

Você já foi testado para influenza?

Sim Não

Se sim, qual foi o resultado do teste de influenza?

Positivo Negativo Pendente

Qual tipo de teste de influenza?

Antígeno rápido PCR Outro

Você já foi testado para COVID-19?

Sim Não

Se sim, qual foi o resultado do teste de COVID-19?

Positivo Negativo Pendente

Qual tipo de teste de COVID-19?

PCR Antígeno rápido Anticorpos

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