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Formulario de Solicitud de Prueba de COVID-19

Permite a un centro de salud recibir solicitudes de prueba de COVID-19, incluyendo síntomas, historial de exposición y resultados de pruebas previas.

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Nombre

Apellido

Edad

Género

Masculino Femenino Otro

Fecha de nacimiento

Número de teléfono

Correo electrónico

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Raza/Etnia

Puesto/Cargo

Nombre de la empresa

¿El paciente se encuentra actualmente en un hospital o centro de cuidados a largo plazo?

Sí No

¿El paciente se encuentra en tratamiento de diálisis?

Sí No

¿Cuándo aparecieron los primeros síntomas?

¿Qué síntomas está experimentando actualmente?

Fiebre Tos Dificultad para respirar Dolor de garganta Pérdida del gusto o el olfato Ninguno

¿Tiene alguna de las siguientes condiciones médicas?

Diabetes Enfermedad cardíaca Asma Enfermedad renal crónica Cáncer Ninguna

Fecha de recolección

Tipo de muestra

Hisopado nasofaríngeo Hisopado orofaríngeo Saliva Sangre

Origen de la muestra

Nariz Garganta Saliva Sangre

¿Se ha realizado la prueba de influenza?

Sí No

Si es así, ¿cuál fue el resultado de la prueba de influenza?

Positivo Negativo Pendiente

¿Qué tipo de prueba de influenza?

Antígeno rápido PCR Otro

¿Se ha realizado la prueba de COVID-19?

Sí No

Si es así, ¿cuál fue el resultado de la prueba de COVID-19?

Positivo Negativo Pendiente

¿Qué tipo de prueba de COVID-19?

PCR Antígeno rápido Anticuerpos

Notas adicionales

Firma del paciente

Firma aquí

Fecha de firma

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