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Formulário de Solicitação de Vacinação contra a COVID-19

Este formulário permite que os pacientes solicitem um agendamento de vacinação contra a COVID-19, ao mesmo tempo em que coleta informações médicas relevantes para avaliar sua elegibilidade.

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Confirmo que não tenho nem estou apresentando:

Febre Sintomas de COVID-19 Outra vacina nas últimas duas semanas Nenhuma das opções acima

Declaro que:

As informações fornecidas são verdadeiras e precisas Não fui diagnosticado(a) com COVID-19 ativo Entendo os riscos e benefícios da vacinação

Dou meu consentimento para receber a vacina contra a COVID-19

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