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Formulario de Solicitud de Vacunación contra el COVID-19

Este formulario permite a los pacientes solicitar una cita de vacunación contra el COVID-19 mientras se recopila información médica relevante para evaluar su elegibilidad.

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¿Está embarazada, amamantando o planea quedar embarazada en los próximos tres meses?

Sí No

¿Se ha realizado algún tratamiento de rayos X en los últimos 3 meses?

Sí No

¿Está actualmente bajo tratamiento con medicamentos?

Sí No

¿Tiene alergias o hipersensibilidad a huevos, alguna vacuna conocida, medicamentos, insectos, mariscos, etc.?

Sí No

Proporcione detalles sobre sus alergias o hipersensibilidad

Confirmo que no tengo ni estoy experimentando:

Fiebre Síntomas de COVID-19 Otra vacuna en las últimas dos semanas Ninguno de los anteriores

Declaro que:

La información proporcionada es verdadera y precisa No he sido diagnosticado/a con COVID-19 activo Entiendo los riesgos y beneficios de la vacunación

Doy mi consentimiento para recibir la vacuna contra el COVID-19

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