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Formulário de Solicitação para Prestador de Cuidados

Uma solicitação de várias páginas para novos pacientes que um consultório de saúde utiliza para reunir dados de contato e de emergência, preferência de pagamento, histórico de saúde e hábitos, terminando com um consentimento assinado pelo paciente ou por um responsável legal.

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Já tem conta? Entre

Página 1

Nome Completo*

Nombre

Apellido

Número de Telefone*

Endereço*

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Data de Nascimento*

Gênero*

Empregador

E-mail

Ocupação

Estado Civil

Nome do Cônjuge

Ocupação do Cônjuge

Empregador do Cônjuge

Contato de Emergência*

Telefone do Contato de Emergência*

Médico de Referência

Telefone do Médico de Referência

Como você conheceu nosso consultório?

Página 2

Como pretendo pagar pelo tratamento:*

Convênio/Seguro Pagamento próprio/Dinheiro Cartão de crédito Plano de pagamento Vale-presente/Promocional

Número do vale-presente/promocional*

Página 3

Você está sentindo algum dos seguintes? (Marque todos que se aplicam)

Dores de cabeça Dor nas articulações Fadiga Dificuldade para dormir Ansiedade ou estresse Nenhuma das opções

Liste doenças graves ou hospitalizações

Quais medicamentos ou substâncias você está tomando?

Você foi tratado de alguma condição de saúde no último ano?

Sim Não

Liste outros problemas de saúde, por menores que pareçam

Página 4

Motivo desta consulta:*

Você já teve o mesmo problema ou um similar antes?

Sim Não

Se sim, descreva:

Página 5

Você faz alguma das seguintes? (Marque todos que se aplicam)

Fumar Beber álcool regularmente Se exercitar regularmente Usar drogas recreativas Nenhuma das opções

Se marcou alguma opção acima, detalhe abaixo:

Quais são seus hobbies?

Página 6

Algum familiar seu sofre de algum destes? (Marque todos que se aplicam)

Doença cardíaca Diabetes Câncer Pressão alta Nenhuma das opções

Página 7

Consentimento de Tratamento

Declaro que as informações fornecidas acima são precisas e completas, segundo meu conhecimento.

Autorizo o prestador de cuidados a revisar minhas informações de saúde para fins desta solicitação.

Entendo que o pagamento é devido no momento do atendimento, salvo outro acordo.

Ao assinar abaixo, reconheço e aceito os termos acima.

Página 8

Seção de Assinatura do Paciente

Assine e date abaixo para confirmar a exatidão desta solicitação.

Assinatura do Paciente*

Data*

Se o paciente for menor de idade, um responsável legal também deve assinar abaixo.

Autorização do Responsável

Assinatura do Responsável

Data

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