Formulario de Solicitud para Proveedor de Cuidado

Una solicitud de varias páginas para pacientes nuevos que un consultorio de salud utiliza para recopilar datos de contacto y de emergencia, preferencia de pago, historial de salud y hábitos, finalizando con un consentimiento firmado por el paciente o un padre/tutor.

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Página 1

Nombre Completo

Nombre

Apellido

Número de Teléfono

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Fecha de Nacimiento

Género

Empleador

Correo Electrónico

Ocupación

Estado Civil

Nombre del Cónyuge

Ocupación del Cónyuge

Empleador del Cónyuge

Contacto de Emergencia

Teléfono del Contacto de Emergencia

Proveedor de Atención Primaria

Teléfono del Proveedor de Atención Primaria

¿Cómo se enteró de nuestro consultorio?

Página 2

Cómo planeo pagar el tratamiento:

Seguro médico Pago propio/Efectivo Tarjeta de crédito Plan de pagos Tarjeta de regalo/promocional

Número de tarjeta de regalo/promocional

Página 3

¿Está experimentando alguno de los siguientes? (Marque todos los que apliquen)

Dolores de cabeza Dolor articular Fatiga Dificultad para dormir Ansiedad o estrés Ninguno de los anteriores

Enumere cualquier enfermedad grave u hospitalización

¿Qué medicamentos o drogas está tomando?

¿Ha sido tratado por alguna condición de salud en el último año?

Sí No

Enumere cualquier otro problema de salud, por insignificante que parezca

Página 4

Motivo de esta cita:

¿Ha tenido antes el mismo problema o uno similar?

Sí No

Si respondió sí, describa a continuación

Página 5

¿Hace usted alguna de las siguientes? (Marque todos los que apliquen)

Fumar Beber alcohol regularmente Ejercitarse regularmente Usar drogas recreativas Ninguno de los anteriores

Si marcó alguna de las opciones anteriores, detalle a continuación

¿Cuáles son sus pasatiempos?

Página 6

¿Algún familiar padece de lo siguiente? (Marque todos los que apliquen)

Enfermedad cardíaca Diabetes Cáncer Presión arterial alta Ninguno de los anteriores

Página 7

Consentimiento de Tratamiento

Declaro que la información proporcionada anteriormente es precisa y completa según mi leal saber y entender.

Autorizo al proveedor de cuidado a revisar mi información de salud para efectos de esta solicitud.

Entiendo que el pago se realiza en el momento del servicio, salvo que se hayan acordado otros arreglos.

Al firmar a continuación, reconozco y acepto los términos anteriores.

Página 8

Sección de Firma del Paciente

Firme y feche a continuación para confirmar la exactitud de esta solicitud.

Firma del Paciente

Fecha

Si el paciente es menor de edad, un padre o tutor legal también debe firmar a continuación.

Autorización del Padre/Tutor

Firma del Padre/Tutor