Formulário Diário de Automonitoramento do Estudante

Um formulário que os estudantes preenchem diariamente para declarar seu estado de saúde, revisar possíveis sintomas e confirmar que podem comparecer ao campus com segurança.

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Data

Nome

Nombre

Apellido

Número de Identificação do Estudante

Número de Telefone

E-mail

Seu Departamento

Seu Campus

Por favor, revise a seguinte lista de sintomas antes de responder

Você está sentindo hoje, ou sentiu nas últimas 24 horas, algum dos sintomas mencionados acima?

Sim Não

Nas últimas 24 horas você teve confirmação de resultado positivo para COVID-19?

Sim Não

Nos últimos 14 dias você teve contato próximo com alguém confirmado com COVID-19?

Sim Não

Você viajou para fora do estado nos últimos 14 dias?

Sim Não

Reconhecimento

Sem imagem

Declaração de Certificação

Sem imagem

Eu, abaixo assinado, concordo com as seguintes declarações:

Confirmo que as informações fornecidas acima são verdadeiras e precisas

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